動靜脈插管
靜脈插管術(shù)適用于中心靜脈壓測定、血流動力學(xué)監(jiān)測、臨時及起搏、靜脈高營養(yǎng)、電生理檢查等。
操作名稱
靜脈插管術(shù)
動靜脈插管適應(yīng)證
靜脈插管術(shù)適用于中心靜脈壓測定、血流動力學(xué)監(jiān)測、臨時及起搏、靜脈高營養(yǎng)、電生理檢查等。
禁忌證
1.穿刺部位感染。
2.穿刺置管處血管閉塞或嚴(yán)重病變。
準(zhǔn)備
1.向患者介紹本操作的目的、方法和注意事項，取得患者的合作。
2.由于所選擇的靜脈穿刺路徑不同，術(shù)前應(yīng)對穿刺的血管認(rèn)真、仔細(xì)檢查與評價，確定穿刺部位，必要時做好標(biāo)記；
3.碘伏消毒后2%局部浸潤麻醉；
方法
深靜脈穿刺路徑有多種，包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈及上肢靜脈（如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈等）。穿刺路徑的選擇無嚴(yán)格的限制，常取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，患者血管的解剖特點(diǎn)及特殊臨床特點(diǎn)如病情是否緊急、體型、體位、凝血功能、有無肺疾患等。常選擇的路徑為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。
1.頸內(nèi)靜脈穿刺置管
頸內(nèi)靜脈路徑的優(yōu)點(diǎn)為，①解剖位置相對固定，插管的成功率較高；②距右房距離短且較直，易于將導(dǎo)管置入右房或上腔靜脈；③并發(fā)癥少于鎖骨下靜脈穿刺路徑。從后側(cè)、中間及前側(cè)徑路穿刺均可，一般用右側(cè)，因?yàn)橛覀?cè)穿刺是到右心房路徑幾乎是一直線，不會傷及胸導(dǎo)管。體位與鎖骨下靜脈相同。
由于右頸內(nèi)靜脈垂直地進(jìn)入上腔靜脈、較左頸內(nèi)靜脈粗大、距頸內(nèi)動脈又相對較遠(yuǎn)、右肺尖稍低于左肺尖，胸膜損傷的可能性小、胸導(dǎo)管位于左側(cè)等原因，臨床上往往采取右頸內(nèi)靜脈穿刺。頸內(nèi)靜脈插管穿刺方法如下。
（1）患者取Trendelenburg體位（平臥頭后仰位），以伸展頸部，減少空氣栓塞。肥胖、肌肉發(fā)達(dá)或頸部較短的患者，可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部。患者頭轉(zhuǎn)向穿刺靜脈對側(cè)（左側(cè)）；
（2）確定穿刺部位，必要時做好標(biāo)記；
（3）碘伏消毒后2%局部浸潤麻醉；
（4）選擇穿刺徑路，常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側(cè)徑路。
①中央徑路：
用左手確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形成的三角，觸摸頸動脈搏動，并在穿刺時固定皮膚。
先用注射器接20～24G針頭定位頸內(nèi)靜脈，以減少誤穿頸動脈和定位困難時的組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成35°～45°角向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針。如未回抽到靜脈血，可將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進(jìn)針。
定位成功后，將注射器接3英寸長的18G薄壁靜脈穿刺針，沿定位方向在持續(xù)負(fù)壓吸引下進(jìn)針，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器。此時應(yīng)注意迅速用手指堵住穿刺針尾部，以防空氣栓塞。
經(jīng)穿刺針置入45cm長的J形頭導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)絲應(yīng)在無阻力的情況下置入。導(dǎo)絲置入后推出穿刺針。固定導(dǎo)絲位置并注意患者心律變化，因?yàn)閷?dǎo)絲置入過深會進(jìn)入右心室刺激右心室壁，導(dǎo)致室性期前收縮或短陣室速。此時將導(dǎo)絲退出少許即可，一般不須給抗心律失常藥物。
用11號刀片在導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚處做一小切口。
沿導(dǎo)絲置入鞘管。注意保持導(dǎo)絲的末端始終露出于鞘管。
退出導(dǎo)絲，用注射器抽吸回血后，用肝素鹽水沖洗鞘管。
可用縫線將鞘管固定于皮膚。
如無透視幫助，置管后常規(guī)攝胸片確定鞘管位置。
②前位徑路：
用左手在甲狀軟骨水平、胸鎖乳突肌前緣觸摸頸動脈搏動，并在穿刺時固定皮膚。
用注射器接小號針頭（20～22G）定位頸內(nèi)靜脈，在頸動脈搏動的外側(cè)0.5～1.0cm，與皮膚成30°角，針尖指向乳頭方向進(jìn)針。
定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針，深度一般為4cm，如果進(jìn)針時未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針。
送入導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路"。
③后位徑路：
定位胸鎖乳突肌后緣。
用注射器接小號針頭（20～22G）定位頸內(nèi)靜脈，在胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上5cm處（或頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)的上方）進(jìn)針，針尖向前指向胸骨上切跡，并與矢狀面和水平面成30°～45°角。如未抽到回血，可稍向前或向后調(diào)整穿刺針方向后在進(jìn)針。
定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針，深度一般不超過5～7 cm，如果進(jìn)針時未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針，有時在針頭回撤時也可能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。
送入導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路"。
2.鎖骨下靜脈穿刺置管
鎖骨下靜脈是置入中心靜脈導(dǎo)管、漂浮導(dǎo)管及起搏電生理導(dǎo)管的常用路徑，此部位穿刺易于固定，對患者活動影響較小，患者頭頸部的活動也較少影響導(dǎo)管的位置。但鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥率較高、風(fēng)險大，如氣胸、血胸、誤穿鎖骨下動脈等。在肺充氣過度的患者，如肺氣腫、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝血功能障礙的患者應(yīng)盡量避免鎖骨下靜脈穿刺。穿刺方法如下。
（1）患者取15°～25°角頭低仰臥位或平臥位，頭部偏向操作對側(cè)。囑患者兩肩放松，充分外展，必要時可去枕，將兩肩胛之間墊高，或囑患者取向后垂頭仰臥位。
（2）用碘伏消毒胸部前面上至下頜骨下緣，下至乳頭水平，肩部及上臂前面均應(yīng)包括在內(nèi)。此消毒范圍適用于一側(cè)穿刺不成功可換至對側(cè)，鎖骨下靜脈穿刺不成功可換為頸內(nèi)靜脈穿刺。
（3）確定穿刺點(diǎn)：沿鎖骨由內(nèi)向外走行有一自然彎曲點(diǎn)，此轉(zhuǎn)彎處可作為體表標(biāo)志，其下1～2cm即為穿刺點(diǎn)。
（4）2%局部浸潤麻醉。
（5）將非持針手拇指按在鎖骨下緣以固定穿刺部位皮膚，示指放于胸骨上窩作方向指示。
（6）從定位點(diǎn)穿刺皮膚，針尖指向胸骨上窩方向，穿刺針與胸廓呈15°～30°角，持續(xù)負(fù)壓吸引下沿鎖骨下后緣緩慢進(jìn)針，密切注意有無回血。如估計針尖已接近鎖骨下靜脈，但未見回血，則須將穿刺針尖退至皮下，向上或向下調(diào)整穿刺方向，重復(fù)操作。
（7）一旦有回血，應(yīng)立即停止移動，固定穿刺針，拔下注射器，從流出血液的顏色和速度判斷是否為靜脈血。確認(rèn)后放入導(dǎo)引鋼絲（若有X線，應(yīng)再次確認(rèn)導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)或右心房或右心室內(nèi)），拔出穿刺針，用刀片在穿刺部位皮膚作一小切口，置入擴(kuò)張管和鞘管，將導(dǎo)引鋼絲連同擴(kuò)張管一并拔出，固定鞘管。
（8）肝素鹽水沖洗鞘管。
（9）如果沒有X線透視，應(yīng)拍胸片確認(rèn)鞘管位置。
（10）鎖骨下靜脈穿刺又可分為鎖骨下靜脈下位插管法和鎖骨下靜脈上位插管法。鎖骨下靜脈下位插管法較常用。因左側(cè)鎖骨下靜脈有胸導(dǎo)管通過，且左胸膜圓頂位置較高，易被誤傷，故多選用右側(cè)鎖骨下靜脈。
病人仰臥位，頭低腳高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，適當(dāng)墊高肩胛使鎖骨下靜脈拉長拉直，穿刺點(diǎn)在鎖骨下中、內(nèi)1/3段交界下方約1cm處，用18號穿刺針，針尖與皮膚呈15°，向內(nèi)上指向胸骨上凹方向，邊進(jìn)針邊抽針管，見血涌入針管即可停止進(jìn)針，從針管插入指引導(dǎo)絲，經(jīng)指引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管及套管，或擴(kuò)張后緣導(dǎo)絲插入中心靜脈導(dǎo)管。
鎖骨下靜脈上位插管法體位與鎖骨下靜脈插管法相同，穿刺點(diǎn)在鎖骨上緣與將鎖乳突肌看緣交界點(diǎn)，病人頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，用左手示指觸到鎖骨下動脈，在該動脈前內(nèi)側(cè)進(jìn)針，指向胸鎖關(guān)節(jié)方向，與冠狀面及與水平面各呈20°，其他操作方法同鎖骨下靜脈。本法優(yōu)點(diǎn)是插管通路較直，極少發(fā)生導(dǎo)管異位，導(dǎo)管易進(jìn)入心腔。
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